Kombination der DVT und MRT in der Diagnostik bei Fuß- und Sprunggelenk

Dennis Deckenbach Allgemein, Publikationen, Publikationen Extremitaeten

360-Grad-Betrachtung der DVT in der O&U


Nützliche Kombination der digitalen Volumentomographie (DVT) und der Magnetresonanztomographie (MRT) in der Diagnostik von Fuß- und Sprunggelenkerkrankungen


Im Bewegungs- und Fußzentrum Bonn unter der Leitung von Dr. Janusz Pieczykolan ist die vollständige und umfassende Untersuchung des Patienten, die optimale Beratung und Therapie sowie die Vermeidung von Operationen das gesetzte Ziel. Aus diesem Grund wird im Bewegungs- und Fußzentrum ein bestimmtes Symptom in Sinne der ganzheitlichen Medizin nicht alleine, sondern immer im Zusammenhang mit allen anderen Symptomen und individuellen Einflussfaktoren betrachtet, um die richtige Diagnose und Ursache ermitteln zu können.

Dienstag, 19.03.2019

Die Diagnostik der Fußerkrankungen ist auf Grund von vielen sich auf engstem Raum befindenden anatomischen Strukturen schwierig. Die topographisch in enger Beziehung zueinander stehenden Knochen, Gelenke und Weichteile, deren Fehlfunktion bzw. morphologische Veränderung Beschwerden verursachen können, müssen daher exakt beurteilt werden. Dabei ist die Anwendung eines Untersuchungsalogorithmus [1] sehr hilfreich. Neben einer profunden klinischen Untersuchung wird hier oft die weiterführende apparative Bildgebung notwendig.

Besonders geeignet für die Darstellung des Fußskeletts beim Vorliegen einer entsprechenden Indikation ist die 3-D-Diagnostik mittels digitaler Volumentomographie (DVT oder CBCT). Das SCS MedSeries® H22 DVT ermöglicht dreidimensionale Schnittbildaufnahmen von Teilen der Extremitäten in überlegener Auflösung von 0,2 mm und sowohl in be- als auch in unbelastetem Zustand. Einen zusätzlichen Vorteil für den Patienten stellt eine vergleichbar geringe Strahlendosis dar. Das DVT reduziert die Strahlendosis im Vergleich zu dem klassischen CT um mindestens 50% (bis zu 92%) und erlaubt damit sogar die Strahlenbelastung unter die des 2-D-Projektionsröntgen zu senken [2].

Die Aufnahmen im Stand ermöglichen zudem die Beurteilung der Gelenkbewegungs- und Belastungsachsen und decken etwaige Inkongruenzen sowie Fehlstellungen auf. Am Fuß und Sprunggelenk hilft die belastete dreidimensionale sowie multiplinare Darstellung bei der Planung von Osteosynthesen, Korrekturosteotomien und Endoprothesen. Dies erhöht wesentlich die Sicherheit von Patient und Operateur. Spezielle Bildrekonstruktionsalgorithmen ermöglichen eine sehr artefaktarme, dreidimensionale Darstellung des Skeletts, was die Beurteilbarkeit der Implantatlage sowie der knöchernen Heilung und somit die Qualität der postoperativen Verlaufskontrollen verbessert.

Auch in der Traumatologie können Frakturlinien mit der Sensibilität einer CT-Untersuchung detektiert [2] und selbst feinste etwaige Fragmentdislokationen und Haarrisse dreidimensional dargestellt werden. In der Rheumatologie ist an den Füßen und Händen der Nachweis von Usuren mit der ultrahohen Auflösung von 0,2 mm Schichtdicke die Beurteilung von Arthritis möglich.

Die Diagnostik der Weichteilpathologien obliegt der Magnetresonanztomographie. Dieses Verfahren bietet den höchsten Weichteilkontrast und ermöglicht genaue Beurteilung von Sehnen- und Muskelläsionen. Mit Hilfe von speziellen Sequenzen und/oder Kontrastmittelgabe können (Teil-)Rupturen, degenerative und entzündliche Veränderungen der Sehnen, Bänder und Gelenkkapsel dargestellt werden. Der Einsatz von fettunterdrückten Sequenzen zum Nachweis von pathologischen Flüssigkeiten (z.B. Knochenödem) ermöglicht die präzise Zuordnung der oft diffusen Beschwerden und eine genaue Ursachenermittlung. Auch aseptische Knochennekrosen und Stressfrakturen im Frühstadium, wo noch keine radiologischen Veränderungen sichtbar sind, können damit zuverlässig detektiert werden.

In der Traumatologie können mittels MRT neben Sehnen- und Muskelrissen Kontusionsherde im Knochen, sogenannte „bone bruises“ und oft Knorpelläsionen nachgewiesen werden. Priv.-Doz. Mauch, ein erfahrener Gelenkchirurg aus der Sportklinik in Stuttgart postuliert nach einer traumatischen Gelenkluxation (z.B. Schulter, Ellenbogen, Patella) neben der radiologischen Hochkontrast-Diagnostik auch eine MRT-Untersuchung durchzuführen, um die Schwere der Verletzung und daraus resultierende therapeutische Konsequenzen als Gesamtbild beurteilen zu können [3]. Die genaue Darstellung der verletzen Knochen-, Weichteil- und Knorpelstrukturen ermöglicht überhaupt die Anwendung eines patientengerechten Therapiealgorithmus.

Am Fuß kommen beide Verfahren (DVT und MRT) bei bestimmten Krankheitsbildern zur Anwendung und ergänzen sich gegenseitig hervorragend. Dazu gehört z.B. die Ti- bialis posterior Sehnen Dysfunktion oder Läsionen der Peronealsehnen bzw. distale, ansatznahe Tendopathie der Achillessehne. Während die knöchernen Strukturen und Belastungsachsen mittels SCS MedSeries® H22 DVT vollständig beurteilt werden können, bietet die MRT einen genauen Einblick in die Sehnenpathologie. Das erlaubt eine sichere, exakte und stadiengerechte Therapieplanung. Dabei werden sowohl die unmittelbare, schmerzhafte Pathologie (Teilruptur, Synovitis, Bursitis, Traktionssporn, Exostose usw.) als auch die bestehende Fehlstellung (valgus/varus) adressiert. Das hochauflösende SCS MedSeries® H22 DVT wird in der Orthopädie und Unfallchirurgie auf Basis der DVT Fachkunde im Rahmen der Teilgebietsradiologie eingesetzt, um die knöchernen Strukturen mit höchster Genauigkeit und Strahlenhygiene sowie erforderlichenfalls auch unter Belastung darzustellen. Besonders geeignet sind hier Strukturabbildungen, die ohne Schnittbilddiagnostik zu einem Informationsverlust infolge der Projektion führen würden.

Beispielhaft sind hier Fußdeformitäten, postoperative Verläufe nach Korrekturoperationen und Beurteilung von Implantaten zu nennen. Die MRT verfügt über den höchsten Weichteilkontrast und wird damit zur Beurteilung von Sehnen, Bändern und Gelenkknorpel herangezogen. Oft ergänzen sich unter bestimmten Voraussetzungen beide Methoden untereinander und werden zusammen zur Entwicklung von Therapiealgorithmen eingesetzt.


Darstellung der hervorragenden Ergänzung der Diagnostiken mittels SCS MedSeries® H22 DVT und des MRT im Rahmen einer exemplarischen Indikation zur planungssicheren, exakten und stadiengerechten Therapieplanung


Image

Virtuelles Fernröntgen (Belastungsaufnahme) eines 48-jährigen Mannes zeigt die Lateralisierung des Fersenbeins.


Image
Image

In MRT nur geringe Degeneration der Tibialis posterior Sehne mit Sehnenverdickung und intratendinöser Signalanhebung (20% des Sehnendurchmessers) in T2-gewichteter, axialen Sequenz. Flüßigkeitequivalentes Signal in der Sehnenscheide des Tibialis posterior. Die koronare fettunterdrückte STIR Sequenz zeigt das Ausmaß des Impingements mit flauem Knochenödem, sowohl im Außenknöchel als auch korrespondierend im Fersenbein.


Image

Multiplinare Darstellung des SCS MedSeries® H22: Erhebliche Knick-Senkfuß Deformität und Tibialis posterior Dysfunktion St. II. Im DVT sieht man das angedeutete Außenknöchelimpingement und die Inkongruenz der Gelenkflächen im subtalaren Gelenk.


Fazit aus der Gesamtbeurteilung beider bildgebenden Verfahren

Knick-Senkfuß mit erheblicher Lateralisierung des Fersenbeins und Inkongruenz im subtalaren Gelenk. Keine nennenswerte Arthrosen nachweisbar. Nur geringe Degeneration der Tibialis posterior Sehne, keine signifikante Teilruptur.

Therapieempfehlung

Bei anhaltenden Beschwerden operative gelenkerhaltende Korrektur mit medialisierender Osteotomie des Fersenbeins, Verlängerung des Processus anterior calcanei (Evans-Osteotomie) und Tenosynovektomie der Tibialis posterior Sehne. Bei noch gut erhaltenem Sehnengewebe
und erheblicher Deformität vorwiegend knöcherne Korrektur und kein Transfer des Flexor digitorum longus.


Image

Dr. med. Janusz Pieczykolan
Bewegungs- und Fußzentrum Bonn


Literatur


[1] Ulrike Szeimies, Axel Stäbler, Markus Walther „Bildgebende Diagnostik des Fußes“ Thieme Verlag (2012), Kap 2.1, S. 24

[2] Neubauer J, Benndorf M, Reidelbach C, Krauß T, Lampert F. et. al : „Comparison of Diagnostic Accuracy of Radiation Dose-Equivalent Radiography, Multidetector Computed Tomography and Cone Beam Computed Tomography for Fractures of Adult Cadaveric Wrists“ PLoS One. 2016 Oct 27;11(10):e0164859

[3] Mauch F. , Drews B.: „Magnetresonanz- und Computertomographie: Indikationsstellung in Orthopädie und Unfallchirurgie“ Der Unfallchirurg 119(10)· September 2016