Anamnese

Ich möchte den Fall einer 57-jährigen Patientin schildern, die seit etwa einem Jahr deutlich zunehmende Beschwerden im Bereich des rechten, innenseitigen Längsgewölbes (Postikussehne) verspürt, sowie gelegentlich auch unterhalb der Fibulaspitze (lateraler Impingementschmerz), bei ausgeprägtem, flexiblem Pes Planovalgus. Auch der seit vielen Jahren bereits bestehende „Ballenzeh“ (Hallux valgus) führe nun regelmäßig zu Schmerzen in fast all ihren Schuhen und seit einigen Monaten klagt die Patientin auch zunehmend über Barfußbeschwerden. Das Tragen von Birkenstocks sei noch am angenehmsten. Die Beschwerden steigern sich je nach Belastung und sie schafft keine schmerzfreie Gehstrecke mehr. Gelegentlich treten auch nächtliche Schmerzen, sowohl im Rück-, als auch Vorfußbereich auf, insbesondere zunehmende Rötung/Überwärmung des innenseitigen Großzehenballens (Pseudoexostose), als auch unter dem ersten Mittelfußköpfchen. Leichte belastungsabhängige Schwellneigung unterhalb des Innenknöchels im Bereich der Postikussehne, St.n. VKB-Eratzplastik vor 2 Jahren. Die Patientin trägt seit Jahren Einlagen.

Befund

Ausgeprägter Spreizfuß beidseitig, mit schwerem Hallux valgus rechts mit noch sehr guter passiver Beweglichkeit der Großzehe, und instabilem TMT-I-Gelenk. Rotationsfehlstellung der Großzehe mit Verdrängung D2, beginnende Hammerzehbildung D2 mit Hyperflexion im DIP-Gelenk. Ausgeprägter Knick-Senkfuß/Rückfußvalgus beidseits, kraftvoller aktiver Zehenspitzenstand links mit regelrechter Varisierung, rechts endgradig eingeschränkte Varisierung und deutlich schmerzhaft im Verlauf der distalen Postikussehne bis zum Ansatzbereich. Positives „Too-many-toe“-Sign. Regelrechte passive In- und Eversion des Rückfußbereiches seitengleich zu links, Barfußgang auf ebenem Untergrund mit vollständigem dynamischem Kollaps des medialen Längsgewölbes beidseits, dynamischer Knievalgus beidseits.

DVT präoperativ

1.) DVT OSG rechts im Stand: Befund und Beurteilung. Pathologischer TMT-Index n. Hamel, pathologisch erhöhter subtalarer Rückfußvalgus.

2.) DVT Vorfuß rechts im Stand: Befund und Beurteilung: schwerer Hallux valgus mit pathologisch erhöhten IM-Winkel nach Venning & Hardy (22°), Hallux valgus Winkel (40°), PASA-Winkel nach Richardson (11°) und vermehrter Lateralisierung des tibialen Sesambeines nach Harley & Chlaphan (TSP 7), mit Innenrotation MFK 1 und Grundglied D1, inkongruentes MTP-I-Gelenk lateralseits, Index Minus-Variante.

Operation

Offene Operation rechter Fuß mit medialisierender Calcaneusverschiebeosteotomie mittels StepPlate (7,5mm), Nekrosektomie der Postikussehne, FDL Sehnentransfer mit transossärer Refixation am Os naviculare mittels von plantar eingebrachter Bio-Interferenzschraube sowie dreidimensionaler Achskorrektur des 1. Strahls mittels Lapidus-Arthrodese (Plantare Platte und separate Zugschraube. Hier sieht man in der post-OP-Kontrolle vor allem die repositionierten Sesambeine unter dem MFKI-Köpfchen (siehe Vergleich der coronaren Bilder prä- und post-OP). Dies war zuvor mit den Röntgen-Bildern nicht möglich und ist ein immenser Mehrgewinn in der präoperativen Planung. Nach drei Monaten post-OP geht es dem Fuß immer besser, nach ca. 7.000 Schritten (Patientin trägt jetzt wieder Schrittzähler) noch leichter Druck und Schmerzen im Bereich des streckseitigen Sprunggelenkes, keine Schwellung, keine nächtlichen Ruheschmerzen mehr und die Patientin passt wieder nahezu in alle Schuhe. Die Aufnahme mit dem DVT ergab, dass vor allem in der koronaren Einstellebene die Rotation des ersten Strahles und eben auch die deutliche Sesambein- Lateralisierung beurteilt werden konnte, die sich aus den genannten Parametern ergibt und tatsächlich auch eine sehr wichtige Konsequenz für die sich da heraus ergebende operative Strategie, in dem Fall auch den ersten Strahl zu derotieren und eine klare Rezentrierung der Sesambeine anzustreben.

Erschienen in: SCS Magazin | Ausgabe 6 | Frühjahr 2022

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