Perspektive DVT – „Paradigmenwechsel in der radiologischen Diagnostik“

Fallbericht

In unserer unfallchirurgischen Sprechstunde stellte sich eine 28-jährige Frau vor, die 20 Tage zuvor ein Supinationstrauma, mit dem rechten Sprunggelenk während Ihres Wanderurlaubs erlitten habe.

Das rechte Sprunggelenk sei unmittelbar nach dem Ereignis angeschwollen und sie habe anschließend aufgrund der Schmerzen nicht belasten können. Sie habe dann die Wanderung mit Mühe beenden können und sich in der Notaufnahme eines Krankenhauses vorgestellt. Dort wurde eine konventionelle 2-D-Röntgenaufnahme angefertigt (Bild 1 und Bild 2). Sie sei anschließend mit einer Orthese versorgt worden mit der Maßgabe, sie könne mit vollem Körpergewicht belasten und solle auf sportliche Betätigungen verzichten. Eine Fraktur wurde mittels dieser Diagnostik ausgeschlossen.

Sie stellte sich mit einem diffus geschwollenen Sprunggelenk und noch deutlicher Hämatomverfärbung distal vom Malleolus lateralis vor. Eine Vollbelastung sei nicht möglich gewesen und sie habe sich Unterarmgehstützen von einem Freund geliehen, damit sie sich fortbewegen könne. Eine entsprechende Antithromboseprophylaxe sei nicht erfolgt.

Des Weiteren zeigte sich ein deutlicher Druckschmerz ventral der distalen Fibula über dem Ligamentum fibulotalare anterius (LFTA). Auch beklagte die Patientin eine ausgeprägte Druckdolenz über der vorderen Syndesmose. Eine Krepitation oder Fehlstellung ließ sich ebenso wie ein Talusvorschub nicht nachweisen. Die Pulse und die Sensibilität waren erhalten.

In der sonografischen Untersuchung des oberen Sprunggelenkes und Fußes zeigte sich ein deutlicher intraartikulärer Erguss und eine komplette Ruptur des LFTA, mit deutlicher extraartikulärer echoarmer Zone. Auch fanden sich Hinweise für ein Weichteilödem am ventralen distalen Unterschenkel und etwas medial vom Ligamentum tibiofibulare anterius (vordere Syndesmose).

Aufgrund der ausgeprägten Klinik wurde die Indikation zur DVT (CBCT) Untersuchung gestellt (Bild 4). Hier zeigte sich eine schalenförmige Absprengung der dorsolateralen Tibia ohne wesentliche Dislokation. Die Gelenkfläche im dorsalen Anteil war allenfalls geringfügig tangiert. Hinweise auf eine Verletzung der Syndesmose oder anderer ossärer Strukturen zeigten sich nicht.

Um das Ausmaß der Verletzung der Bandstrukturen zu zeigen, ließen wir zusätzlich ein MRT des oberen Sprunggelenkes durchführen (Bild 3). Hierbei bestätigte sich der sonografisch diagnostizierte Riss des Ligamentum fibulotalare anterius und zeigte zusätzlich eine Teilruptur der vorderen Syndesmose. Zudem war die in der DVT-Untersuchung diagnostizierte knöcherne Verletzung der dorsolateralen Tibia als Bone bruise zu erkennen. Als Nebenbefund zeigte sich zusätzlich ein ausgeprägter Weichteil-Bruise als Ausdruck der Weichteilschwellung.

Die Patientin erhielt eine konservative Therapie mit Ruhigstellung ohne Belastung im Walker an Unterarmgehstützen unter begleitender Antithromboseprophylaxe mit einem niedermolekularen Heparin.

Diskussion

Diesen Fall möchten wir zum Anlass nehmen, um die aktuelle 2-D-Röntgendiagnostik nach Verletzungen zu diskutieren. Häufig werden diese Aufnahmen in der Notaufnahme und auch in der Praxis aus forensischen Gründen durchgeführt, ohne dass sie eine detaillierte Diagnose liefern. In der Folge wurden im Jahre 2006 132 Millionen Röntgenuntersuchungen in Deutschland durchgeführt, was im Durchschnitt 1,6 Untersuchungen pro Bundesbürger pro Jahr bedeutet. Der Anteil der MSCT Untersuchungen nimmt dabei stetig zu und der relative Anteil dieser Untersuchung an der mittleren effektiven Dosis pro Einwohner in Deutschland betrug im Jahr 2006 1,8 mSv, was letztendlich 60% der kollektiven Dosis ausmacht¹.

Dieser hohe Anteil an MSCT Untersuchungen spiegelt somit die Notwendigkeit der Schnittbilddiagnostik bei mangelnder Aussagekraft der 2-D-Röntgentechnik wider. Obwohl als Alternative seit einigen Jahren die CBCT-Untersuchung mit dem SCS MedSeries^® H22 (nachfolgend H22 genannt) verfügbar ist, wird diese aktuell in Deutschland noch zu selten eingesetzt. Gleichwohl die Vorzüge des H22 überwiegen und das System aufgrund der geringen Größe nahezu in jeder Praxis platziert werden kann, hat sich diese Technik noch nicht als Goldstandard etabliert.

Eines dieser Vorteile ist, wie oben beschrieben, die unmittelbare Verfügbarkeit in den eigenen Praxisräumen. Der Untersucher hat die Gelegenheit, seinen klinischen Befund direkt auf die Schnittbilder zu übertragen und wenn erforderlich durch entsprechende Markierung für die Aufnahme zu kennzeichnen. Eine Überweisung zur Radiologie sowie damit in Verbindung stehende Wege entfallen und dem Patienten werden lästige Wartezeiten erspart. Dieser Vorteil zeigte sich auch in dem oben aufgeführten Fall. Der Patientin konnte während der Behandlung in den Praxisräumen die Fraktur am Befundmonitor veranschaulicht, erklärt und die sofortige Nachbehandlung eingeleitet werden.

Ein weiterer Vorteil des H22 ist die Anfertigung von 3-D-Schichtaufnahmen unter Belastung (wahlweise auch unter Entlastung) in der Praxis. Während gewöhnliche MSCT-Aufnahmen im Liegen angefertigt werden und somit keine Aussagen über das Alignment des Gelenks oder der Fraktur unter Belastung gemacht werden können, sind diese Aufnahmen im CBCT ohne Weiteres möglich. Auch in dem Fallbeispiel wurde das Sprunggelenk unter Belastung untersucht. Hierbei zeigte sich keine Dislokation, sodass die Fraktur stabil schien. In der Diagnostik von chronisch-degenerativen Erkrankungen wie Gonarthrose oder Deformitäten des Vorfußes können belastete Aufnahmen der Diagnosesicherung dienen. Auch können Belastungsaufnahmen in der postoperativen Phase nach z.B. Vorfußkorrektur einen Hinweis auf die Stabilität und Stellung geben.

Einen wesentlichen Unterschied zwischen der herkömmlichen MSCT-Untersuchung und dem CBCT finden wir zusätzlich in Sachen Qualität und Strahlendosis. Die Diagnostik mit dem H22 fällt in ihrer resultierenden effektiven Strahlendosis um bis zu 92 % geringer aus, als diese mit einem MSCT einhergehen würde². Zudem konnte die hohe Strahlenhygiene des H22 in einer klinischen Studie auch unter paralleler Betrachtung der diagnostischen Empfindlichkeit gegenüber dem 2-D-Projektionsröntgen bestätigt werden. Im Rahmen der Studie wurde für das H22 nicht nur eine geringere Energiedosis im Vergleich zu dem 2-D-Projektionsröntgen ermittelt, sondern auch eine signifikant höhere diagnostische Empfindlichkeit³.

Im Resultat wäre beschriebener Patientin eine deutlich frühere, adäquate Behandlung mit sehr hoher Strahlenhygiene zugänglich gewesen, wenn unmittelbar ein CBCT angefertigt worden wäre. Der beschriebene Fall entspricht einem Beispiel, das sicherlich häufiger im Alltag auftritt und Anlass gibt, die derzeit etablierte Anwendung diagnostischer Möglichkeiten zu hinterfragen. Die seit Jahren manifestierte Anwendung des 2-D-Röntgen kann in vielen Fällen keine suffiziente Aussagekraft liefern und ist der CBCT Technologie des H22 bewiesenermaßen signifikant unterlegen.